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医療事務の大切な仕事「レセプト業務」は難しい？業務内容を分かりやすく解説！

2023.02.22

医療事務の仕事のうち最も重要と言われているのが「レセプト業務」です。
一言で表すと「診療報酬を正確に計算する業務」なのですが、実際にどのような作業をするのか想像できませんよね。
そこで今回はレセプト業務全般や業務の流れ、レセプト業務が学べる資格等をまとめてご紹介します。
医療事務に転職を希望されている方は、ぜひ最後までお読みください。

レセプト（診療報酬明細書）業務とは

レセプト業務とは診療報酬明細書（レセプト）を作成し、報酬請求を行う業務です。
通常、医療機関で健康保険証を提示することで、診察等にかかった費用の自己負担が3割や1割になり、窓口で負担分を支払います。
残りの「7割」「9割」は、診察等を受けた本人が加入する健康保険組合や国民健康保険組合が負担しているのです。
この「窓口で支払ってもらっていない診察等の費用」を健康保険組合等に請求する書類が「診療報酬明細書」です。
診療報酬の請求は毎月行われるため、診療報酬明細書の作成も毎月行います。

診療報酬とは

医療機関で医療行為を受けた際に、医療機関に支払われる対価を「診療報酬」と呼びます。
診療報酬の金額は、厚生労働大臣が定めた医療行為1つずつの点数を足し合わせて算出します。
金額の基になる医療報酬の点数は医療行為ごとに決められており「1点=10円」で計算します。
たとえば「初診料288点→2880円」です。
医療行為ごとの点数と金額は全国どの医療機関でも変わりませんが、2年に1度「診療報酬改定」が行われるため、常に最新の点数を把握しておく必要があります。

公的医療保険制度と診療報酬が支払われる流れ

日本では「国民皆保険」として、全国民が公的医療保険制度への加入を義務付けられています。
会社員の方やその扶養者等は職場の健康保険組合に。
自営業やアルバイト等の方は国民健康保険に加入していますよね。
健康保険組合に保険料を支払うことで、診療にかかる費用が一部負担で済んだり、出産一時金が支払われたりする制度で、世界的にも大変画期的な仕組みです。

患者さんが医療機関の窓口で支払うのは「診察等の費用の一部」で、残りの費用は健康保険組合が支払者です。
ただし請求された診療報酬が正確かどうか審査するため「審査支払機関」を間に挟みます。
医療機関がレセプトを作成し提出する先は、この「審査支払機関」になります。

＜診療報酬が支払われる流れ＞
1. 患者さんが医療機関で診察等を受ける
2. 保険証を提示し自己負担額を窓口で支払い
3. 医療機関でレセプト作成
4. 審査支払機関に診療報酬を請求
5. 審査支払機関がレセプトの内容を審査
6. 審査支払機関が各健康保険組合等に診療報酬を請求
7. 健康保険組合が審査支払機関に支払い
8. 審査支払機関から医療機関に診療報酬を支払い

レセプト業務が重要な理由

レセプト業務は診療報酬を請求するための書類作りです。
もし内容に誤り等が見つかれば、差し戻しや減額等が行われます。
つまりレセプト作成は医療機関の収入に直結するのです。
そのため、レセプトの入力自体は初心者に任せても、入力内容の確認や点検は熟練の経験者が担うことがほとんど。
医療機関の収入を左右するため、非常に重要な業務なのです。

レセプト業務の流れ

普段の業務はレセコンへの入力作業が中心になり、月末〜翌月月初に請求書を作成することが多いようです。

1. レセコンに診療内容等を入力

レセコンとはレセプトコンピューターのことで、入力した診療内容から保険点数の自動計算等を行うシステムです。
機種によって多少異なりますが、診療内容を表す英数字コードや品番を入力すると、自動的に診療報酬が計算されるものが多いようです。
電子カルテと連携している場合はカルテの内容が自動反映されるため、診療内容を手作業で入力する手間が省けます。
一般的に、外来患者の場合は診療した日の清算ごとに入力しますが、入院患者の場合は毎月の清算の都度、入力します。
外来患者が来院する医療機関では毎日取り組む作業です。

2. レセプトを作成

一月分の必要事項をすべて入力し終わったら、レセコンが自動的に計算し患者1人1人の電子レセプトを作成してくれます。
患者ごとにレセプトが必要になるため、患者数が多ければ多いほどレセプト数も増加しますが、レセコンが自動計算するためそれほど時間はかかりません。

3. 入力内容の確認

作成したレセプトの内容を点検する作業で、レセプト業務の中でも最も重要な作業と言えます。
計算を間違えたまま提出してしまうと、差し戻し（レセプト返戻）や減額につながり、医療機関の収入に直結するためです。
レセコンは診療報酬を自動計算してくれますが、それ以前に手入力した情報が間違っている可能性は否めません。
ですから提出前に入力した情報を1つずつ照らし合わせて、誤りがないか確認します。
レセコンが自動的に点検し、誤入力の可能性がある箇所を表示してくれる機能を搭載している機種もありますが、あくまでも「誤入力の可能性」を示すものですので、必ず自分でも点検を行ってください。

4. 医師による最終チェック

入力内容に誤りがあった場合や判断に迷う場合は医師に確認を取り、指示に従って修正等を行います。

5. 期限までに審査支払機関に提出

作成したレセプトと診療報酬請求書と共に審査支払機関に提出します。
審査支払機関がレセプトを確認し、適切と判断すれば診療報酬が支払われます。
差し戻し（レセプト返戻）になった場合は、正しい情報で再請求を行います。

無資格未経験でもレセプト業務はできる？

カルテから情報を読み取り正確に入力していくレセプト業務。
無資格未経験では難しいのでは、と不安を感じる方も多いでしょう。
日々の業務の中で少しずつ覚えて取り組めば、いずれ一人でも対応できるようになります。
しかし医療系の知識が全くないと覚えるまでに時間を要しますし、先輩につきっきりで教えてもらうわけにもいきません。
ですからレセプト業務の基礎が身に付く医療事務資格を取得することをおすすめします。
基礎知識を身につけておけば、いざレセプト業務を始める際にもスムーズにこなせるでしょう。

レセプト業務が学べるおすすめの資格と難易度一覧

医療事務資格の中でも、レセプト業務を中心に学べるおすすめの資格をまとめました。
難易度が低い資格もありますので、ぜひ取得を検討してくださいね。

レセプト点検業務技能検定試験　難易度☆

レセプト業務特化型の試験です。
職業訓練でも実施されている試験で、未経験から医療事務に転職したい人は取得して損はありません。
合格率は80％以上。
独学も可能ですが、日本医療事務協会認定のレセプト講座の受講がおすすめです。

医事コンピュータ技能検定試験　難易度☆

レセプトの知識とレセコンへの入力作業が学べる試験です。
より実務に近い形で学習できるのが大きな特徴といえます。
合格率は3級・2級・準1級すべてにおいて70％以上。
受験会場が筑波と東京のみですのでご注意ください。

医療事務技能審査試験（メディカルクラーク）　難易度☆☆☆

レセプトだけでなく医療事務全般について学べる試験です。
医療事務資格としては最もメジャーなため、転職時にもアピールしやすいですよ。
合格率は60％以上。
上記2つの試験よりやや難しいですが、独学でも十分取得可能です。

診療報酬請求事務能力認定試験　難易度☆☆☆☆☆

医療事務資格際難関と言われている資格試験です。
取得者は転職時にも非常に優遇されますが、未経験者がいきなり取得するのは困難です。
上記の資格をいくつか取得してからチャレンジしましょう。
合格率は約30％。

まとめ

医療事務のレセプト業務とは、診療報酬を正確に請求する作業です。
そのため医療に関する専門的な知識や計算方法を身につけておく必要があります。
また最近ではオンライン請求が主なため、パソコンの基本操作も必須です。
無資格未経験でもできなくはありませんが、作業に不安を感じるなら今回ご紹介した資格を取得し、知識と自信を身につけてから医療事務の求人を探しましょう。

 

 

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