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医療事務が知っておきたい保険証の種類と見方

2024.05.15

医療事務として活躍する前に知っておきたいのが保険証の見方です。
医療事務として働くにあたり真っ先に覚えることになるのが窓口業務ですから、保険証から正しく情報を読み取れるように練習しておきましょう。
あなたやご家族の保険証を横目に見ながら読み進めてくださいね。

健康保険の仕組みと概要

健康保険とは、病気や怪我による医療費負担等の事態に備える公的医療保険制度です。
毎月保険料を支払う代わりに、万が一のことが起こった際には医療費負担が軽減されます。
国民全員が保険料を少しずつ負担することで、個人にかかる医療費を軽減することを目的として開始されました。
現在日本においては国民皆保険制度といって、国民全員が「社会保険」もしくは「国民健康保険」のどちらかに加入することになっています。
国民皆保険制度を実施している国は少なく、日本の大きな利点と言えるでしょう。

 

保険証の確認が重要な理由

来院した患者さんの保険証確認は、実はとても重要な仕事です。
その理由は「医療機関の収入にかかわるため」。
通常、保険証を提示すれば窓口での医療費負担は3割になります。
しかし患者さんの中には1割負担の人もいますし、10割負担になる人もいるのです。
もし窓口で10割負担にするはずの人の医療費を誤って3割負担で計算・請求したとすれば、医療機関は差額の7割を損することになります。
また保険証の内容をレセコンに入力して診療報酬の請求を行うのですが、誤入力した場合は差し戻しになり診療報酬が受け取れません。修正して再送付すれば支払われますが、入金が遅れるのは医療機関にとって喜ばしいことではありませんよね。
医療機関の診療報酬を正しく請求し最短で受け取るために、保険証の確認はしっかり行いましょう。

保険証の種類

保険証は主に3種類に分けられます。
他にも種類はありますが、まずは母数の多い下記3つから覚えましょう。

社会保険

企業や会社単位で加入する健康保険です。
企業が独自に運営する健康保険組合と全国健康保険協会（協会けんぽ）があり、ほとんどの人がこのどちらかに加入しています。

健康保険証には、上から
記号番号・氏名・生年月日・性別・資格取得年月日（社会保険に加入した日）・事業者名称・保険者番号・保険者名称（○○健康保険組合等）・保険者所在地が記載されています。
保険者によって多少前後しますが、記載されている項目は同じです。
あなたが社会保険加入者なら、上記項目を1つずつ探してみましょう。

国民健康保険

市区町村や都道府県が運営している健康保険です。
自治体単位の健康保険であり、その保険料には多少の地域差があります。
なお受けられるサービスは日本全国同一です。

健康保険証には、上から
記号番号・氏名・生年月日・性別・適用開始年月日・交付年月日・世帯主氏名・住所・保険者番号が記載されています。
こちらも自治体ごとに多少順番が前後しますが、記載されている項目はどれも同じです。
あなたが国民健康保険に加入しているなら、上記項目を1つずつ探してみましょう。

後期高齢者医療被保険者証

75歳以上の人が持つ保険証です。
他の保険証と異なり、縦長のカードですのですぐに見分けがつきます。

上から
被保険者番号・住所・氏名・生年月日・資格取得年月日・発行期日・一部負担金の割合・保険者番号並びに保険者の名称及び印が記載されています。
最重要項目は「一部負担金の割合」です。
窓口で請求する割合ですので、必ず確認しておきましょう。
記号は記載されていませんので、番号だけ確認します。

保険証の見方と読み取れる情報

形

保険証の形は社会保険でも国民健康保険でも横長のカード型です。
しかし「後期高齢者医療被保険者証」だけは縦長です。
縦長の保険証を提示されたら後期高齢者と判断しましょう。
なお前期高齢者が保険証と共に提出する「健康保険高齢受給者証」も縦長です。
間違えないようご注意ください。

本人・家族

社会保険の保険証には「本人」「家族」と記載されていますので間違えることはないでしょう。
しかし国民健康保険証には該当の記載がありません。
注目すべきは氏名と世帯主氏名です。
氏名と世帯主氏名が同じなら「本人」、異なっていれば「家族」と分かります。

記号

記号とは、同じ健康保険組合等の中で、個人が所属する会社や事業所に割り振られた番号です。

番号

番号とは、個人を示す番号のことです。
扶養家族がいる場合は、その家族も同一の番号になります。

保険者番号

保険者番号は、保険者（健康保険組合や自治体）を示す番号です。
社会保険は8桁、国民健康保険は6桁で表記されます。

氏名・生年月日・性別・住所

保険証の持ち主の氏名、生年月日、性別、住所です。

資格取得日・交付年月日

健康保険に加入した日であり、公的医療保険制度のサービスが受けられるようになった日です。

有効期限

社会保険の保険証にはありませんが、国民健康保険証には有効期限が掲載されています。
これは保険証が1年ごとに更新されるためで、有効期限切れの保険証は使用できません。

医療事務のよくある保険証Q＆A

医療事務が保険証を確認する際に疑問に感じることと、その回答を掲載します。

マイナンバーカードを保険証の代わりに出されたら？

オンライン資格確認が導入されている医療機関なら、マイナンバーカードが健康保険証の代わりになります。
しかしオンライン資格確認を導入していない医療機関では、マイナンバーカードを提出されても保険証として取り扱いはできません。
まずは働く医療機関にオンライン資格確認が導入されているかチェックしてください。
ただし導入率はまだ低いため、多くの医療機関でマイナンバーカードが保険証代わりに使えるようになるのは当分先のことになりそうです。

なぜ月1回必ず保険証確認を行うの？

診療報酬の請求を月1回行うためです。
たとえば結婚や転職で保険証の内容が変更された場合、新しい情報で診療報酬の請求を行わないと差し戻しになってしまいます。
診療報酬の請求を正しく実施するために、毎月保険証が変わっていないかチェックするのです。

健康保険高齢受給者証って何？

70歳から74歳の人が医療サービスを受ける際に、保険証と共に提示する書類です。
なお健康保険証は社会保険や国民健康保険と同様のカードです。
患者さんの健康保険証に「健康保険高齢受給者証」と記載があれば、その1枚だけで構いませんが、記載がなければ健康保険証と共に受給者証も確認しましょう。
また保険証確認の際にはレセコン入力前に両方の記号番号を見比べて、合致しているかチェックしてください。
負担割合を含めて記載内容が変更となるケースは多いものです。確実に確認作業を行いましょう。

健康保険被保険者資格証明書を出されたら？

患者さんには窓口10割負担で請求します。
レセコン入力時には「健康保険被保険者資格証明書」の設定をした上で特別療養費代と記載してください。
健康保険被保険者資格証明書で診察や治療を受けた患者さんは、後日医療機関から受け取った領収書と特別療養費支給申請書を市区町村に提出することで、還付を受けられます。

まとめ

多くの医療事務が最初に行う仕事が窓口業務です。
中でも保険証の確認作業は診療報酬に直結するため雑にはできない仕事です。
窓口負担を間違えてしまうと、患者さんへの返金や追徴の説明をしなければならなくなり、自分の負担をさらに増やすことにもなります。
本記事を参考に保険証確認の練習を行い、医療事務としてのスタートダッシュを切ってくださいね。

 

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